Casistica di vertenze per risarcimento danni in odontoiatria

Autori: Pompeo e Roberto Gaudiosi

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Serie di casi per incidenti stradali, infortuni scolastici e responsabilità professionale odontoiatrica, giunti alla nostra osservazione e finalizzati a portare il lettore sul terreno della esperienza pratica.

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CASO 1

Il fatto

Una paziente dichiara che, quale terza trasportata nell’autovettura del proprio marito e sedendo al suo fianco, a causa di una brusca frenata da questi effettuata per evitare di investire un cane, pur avendo la cintura di sicurezza allacciata, batteva la bocca sul vano portaoggetti e si procurava l’avulsione dei 4 incisivi superiori.

Referto del Pronto Soccorso

“La paziente riferisce che in seguito ad incidente stradale ha riportato l’avulsione degli incisivi superiori”.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Fa presente innanzitutto che se la paziente avesse avuto la cintura di sicurezza allacciata, il danno denunciato non si sarebbe verificato.

Dimostra, con una radiografia panoramica, che la paziente è affetta da grave e diffusa parodontopatia e clinicamente presenta numerosi denti mobili.

Ipotizza che il trauma, se si fosse effettivamente verificato, come denunciato dalla paziente, sarebbe stato una causa “occasionale” non risarcibile.

Infatti: “Occorre identificare e distinguere la causa efficiente dalla concorrente e dall’occasione. Nella parodontopatia in fase avanzata, la lievità

di un fatto traumatico può assumere il significato di pura occasione nei confronti dell’esfoliazione di elementi dentari. L’occasione è una mera circostanza favorevole ma assolutamente incapace di produrre effetti”.8

In via gradata fa presente che: “Se l’incidente aggrava lo stato anteriore già compromesso (concausa di invalidità concorrente) la valutazione va diminuita proporzionalmente alla gravità dello stato anteriore”.9

Relazione del CTU

Considera il trauma, subìto dalla paziente nell’incidente stradale denunciato, una concausa non efficiente per la perdita degli incisivi superiori.

Suggerisce di concedere un contributo, per la sostituzione protesica degli incisivi superiori pari ad un terzo del costo.
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CASO 2

Il fatto

Un paziente cita in giudizio un odontoiatra lamentando una ipoestesia ad una guancia, che dichiara essersi verificata in seguito ad una anestesia plessica praticatagli al mascellare superiore.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Fa presente che ipoestesie per lesioni da ago possono verificarsi soltanto per anestesie tronculari all’arcata inferiore a causa di una lesione traumatica della branca mandibolare del trigemino. L’anestesia plessica all’arcata superiore non può mai provocare lesioni nervose da ago.

In ogni caso: “Le lesioni nervose da ago sono dovute a manualità necessaria a cielo coperto per cui trattasi di evento fortuito, non evitabile e quindi non risarcibile”.9

Relazione del CTU

Accoglie integralmente le conclusioni del fiduciario dell’Assicurazione e comunque non riscontra l’ipoestesia lamentata dal paziente.

  

CASO 3

Il fatto

Un paziente dichiara che, in seguito ad un incidente stradale, ha riportato la frattura di un premolare superiore.

Referto del Pronto Soccorso

E’ riportato: “Avulsione primo premolare sn”.

Relazione del fiduciario dell’Assicurazione

Viene documentato con una Rx endorale e una fotografia, che il premolare è ridotto a radice cariata, non presenta frattura traumatica ed è stato trattato endodonticamente in passato.

Certificato dell’odontoiatra di parte

L’odontoiatra del paziente richiede: estrazione della radice, protesi, rinnovi e danno biologico.

Relazione del CTU

Conferma quanto rilevato dall’odontoiatra dell’Assicurazione riscontrando che la radice del premolare è affetta da carie destruente e non presenta fratture.

Non riconosce alcun risarcimento.

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CASO 4

Il fatto

Un odontoiatra nell’estrarre un molare superiore ad una paziente, provocava una comunicazione oro-antrale.

La paziente veniva successivamente sottoposta ad intervento di Caldwell-Luc per sinusite mascellare, presso un Reparto di Chirurgia Maxillo-facciale.

Pertanto la paziente conveniva in giudizio l’odontoiatra.

Relazione del fiduciario dell’Assicurazione

Rileva che, se dopo trattamento chirugico non si hanno esiti invalidanti, è sufficiente attribuire un danno biologico temporaneo e il risarcimento delle eventuali spese sostenute per le cure ricevute.6

 

Relazione del CTU

Conferma quanto sostenuto dall’odontoiatra dell’Assicurazione e non attribuisce danno biologico essendo la sinusite acuta completamente guarita.

Riconosce alcune spese sostenute e l’invalidità temporanea.

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CASO 5

Il fatto

In seguito ad una collisione tra un autofurgone e l’autovettura del paziente, questi batteva la bocca sul volante procurandosi, a suo dire, la lussazione degli incisivi inferiori, che gli venivano successivamente estratti.

Referto del Pronto Soccorso

Non sono riportati danni dentari, ma soltanto un “trauma cervicale”.

Certificato dell’odontoiatra del paziente

Dichiara di aver estratto i quattro incisivi inferiori due mesi dopo il sinistro.

Richiede un ponte in oro-ceramica di 6 elementi, con rinnovi e danno biologico.

Relazione del fiduciario dell’Assicurazione

Fa presente che non esiste documentazione medica probatoria del danno dentario denunciato.

Rileva la presenza, nella bocca del paziente, di una vecchia protesi mobile in resina, in sostituzione degli incisivi inferiori.

Relazione del CTU

Conferma quanto rilevato dall’odontoiatra dell’Assicurazione e conclude che il danno dentario denunciato non è credibile.

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CASO 6

Il fatto

Un paziente dichiara di essere stato investito da un ciclomotore e di aver riportato un trauma al naso e la frattura degli incisivi centrali superiori.

 

Referto del Pronto Soccorso

Riscontra la frattura coronale di tali denti.

Certificato dell’odontoiatra del paziente

Richiede corone protesiche, rinnovi e danno biologico.

Relazione del fiduciario dell’Assicurazione

Avendo riscontrato piccole fratture angolari dei summenzionati denti, riconosce il risarcimento soltanto per ricostruzioni in composito con rinnovi e nessun danno biologico.

Riferimenti bibliografici

“La durata delle ricostruzioni in composito va da 7 a 10 anni, a seconda della grandezza del restauro”. (Vanini L., Goldstein).

“Danni parziali (fratture dentarie, devitalizzazioni, monconizzazioni) senza perdita dell’elemento possono essere quantificati in via equitativa con il pagamento delle cure senza ricorrere a frazioni percentuali di punti per danno biologico”.4

“Per fratture modeste e di angoli prossimo-incisali, le ricostruzioni in composito possono considerarsi soluzione definitiva anche se da ripetere per le caratteristiche di usura del materiale. Soltanto per fratture rilevanti l’indicazione è protesica. Per minime fratture le possibilità di necrosi pulpare sono dello 0%”.1

Relazione del CTU

Riconosce quanto asserito dall’odontoiatra dell’Assicurazione e concede soltanto le ricostruzioni in composito con rinnovi.

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CASO 7

Il fatto

In seguito ad incidente stradale un paziente dichiara di aver riportato la rottura della ceramica ad un elemento di un ponte circolare superiore di 14 elementi e la lussazione di un premolare inferiore.

Referto del Pronto Soccorso

“Contusione mento e lesioni dentarie all’arcata superiore e inferiore”.

Certificato dell’odontoiatra di parte

Riscontra la lussazione del premolare inferiore e la rottura della ceramica di un elemento del ponte di 14 elementi.

Richiede rifacimento del ponte di 14 elementi e corona protesica sul premolare inferiore con rinnovi!

Relazione del fiduciario dell’Assicurazione

Dimostra con Rx endorali, che il premolare è mobile per parodontopatia. Fa presente che la richiesta di una corona protesica sul dente mobile è assurda e che il rifacimento del ponte superiore, stabile ed efficiente, è inopportuno essendo la rottura della ceramica della corona minima e facilmente riparabile in bocca.

“Piccole fratture del rivestimento ceramico delle protesi dentarie possono essere riparate in bocca con resine composite o rimuovendo la protesi per la riparazione, mentre il rifacimento dell’intero manufatto è necessario soltanto per difetti della struttura metallica o in caso di gravi rotture della ceramica”.4

Relazione del CTU

Conferma tutto quanto rilevato dall’odontoiatra dell’Assicurazione e quantifica un risarcimento di

£ 300.000 per la riparazione del ponte superiore.

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CASO 8

Il fatto

Un paziente dichiara che, mentre era alla guida del suo ciclomotore, veniva investito da un’autovettura e cadendo a terra riportava la frattura  di alcuni denti.

Certificato dell’odontoiatra di parte

Richiede protesizzazione fissa di molti denti.

Referto del Pronto Soccorso

“Residui radicolari cariogeni degli ultimi molari e carie della corona del premolare e primo molare inferiori di sinistra. Parodontopatia diffusa”.

Ecco una diagnosi precisa e competente.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Rileva che i denti presenti in bocca al paziente sono affetti da carie e non fratturati per trauma, come diagnostica anche il medico del Pronto Soccorso. Oltretutto essendo presente un notevole riassorbimento osseo orizzontale, sarebbe controindicata la protesi fissa.

Relazione del CTU

Nessun risarcimento viene concesso.

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CASO 9

Il fatto

Un ragazzo di 12 anni viene investito da un’autovettura e riporta l’avulsione degli incisivi centrali superiori.

Dal suo odontoiatra gli incisivi vengono reimpiantati e a distanza di 3 anni, quando viene visitato dal CTU, i denti conservano la loro stabilità e in radiografia non si osserva riassorbimento apicale.

Relazione del CTU

Il CTU nel computo del danno emergente, in sede di discussione con l’odontoiatra fiduciario dell’Assicurazione durante la visita di inizio delle operazioni peritali, giudica opportuno concedere, oltre al danno biologico e alle spese per protesi, anche il risarcimento per incremento della cresta alveolare mediante materiali alloplatici, considerando che, quando i denti reimpiantati andranno persi, esiterà un riassorbimento dell’osso alveolare.

Controdeduzioni del fiduciario dell’Assicurazione

Fa presente che l’eventuale riassorbimento dell’osso alveolare, viene già risarcito con il danno biologico concesso e in ogni caso esso può essere evitato con tecniche di rigenerazione guidata per mezzo di biomateriali riassorbibili immessi negli alveoli dopo la perdita dei denti reimpiantati.

“Per la perdita di supporto osseo il risarcimento deve prevedere in alternativa il costo per rigenerazione ossea oppure un punteggio di danno biologico”.4

Il CTP cita anche la sentenza della Corte di Appello di Milano del 12/6/1984, riportata sulla Riv. It. di Medicina Legale 1985, 999 e il testo di Bargagna et Al.6

La sentenza

Il Giudice competente condivise il parere del CTP dell’Assicurazione non concedendo altro risarcimento oltre al danno biologico e alle spese per le sostituzioni protesiche.

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CASO 10

Il fatto

In seguito ad infortunio scolastico un bambino, dell’età di 5 anni, perde gli incisivi superiori decidui.

Relazione dell’odontoiatra del paziente

Si ipotizzano danni certi agli incisivi superiori permanenti in eruzione e malposizioni dentarie. Si chiede risarcimento per terapia ortodontica e danno biologico.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Fa presente “che le lesioni della dentatura decidua, che possono determinare danni ai denti definitivi (posizione e sviluppo), devono essere valutati a permuta dentale conclusa. Tale danno, non essendo prospettabile in via di certezza o di probabilità, ma delineandosi solo in termini possibilistici, configura un danno aleatorio o eventuale o possibile e come tale non risarcibile immediatamente, ma solo a dentizione ultimata, una volta verificato il danno reale”.4

Relazione del CTU

Condivide le considerazioni del fiduciario dell’Assicurazione e concede soltanto un mantenitore di spazio  mobile.

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CASO 11

Il fatto

Un paziente dichiara, che in seguito ad un incidente stradale, quale terzo trasportato in un’autovettura, avendo battuto la bocca sul vano portaoggetti avrebbe riportato l’avulsione di una protesi fissa in oro-ceramica, dal 13 al 23, che sarebbe andata smarrita nel sinistro e che gli sarebbe stata rifatta provvisoriamente in resina.

Referto del Pronto Soccorso

“Frattura elemento dentale 13″.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Fa presente che il Referto del Pronto Soccorso è molto impreciso; che il danno non è documentato; che la perdita della protesi fissa in oro-ceramica, trovandosi il paziente nell’abitacolo dell’autovettura, non è credibile e che il ponte in resina presente in bocca al paziente è di vecchia fattura e con la corona sul 13 perforata, per usura da masticazione.

Relazione del CTU

Conferma quanto evidenziato dal fiduciario dell’Assicurazione e si limita a concedere, bontà sua, il rifacimento del ponte in resina.

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CASO 12

Il fatto

Nel 1997 un paziente dichiara al fiduciario odontoiatra di un’Assicurazione, che in un incidente stradale ha riportato  la perdita di una protesi mobile, che sostituiva gli incisivi centrali superiori.

Nel 1998 lo stesso paziente dichiara al fiduciario di un’altra Assicurazione, che in un incidente stradale ha riportato la frattura coronale degli incisivi centrali superiori.

Relazione dell’odontoiatra del paziente

Sempre lo stesso odontoiatra fa richiesta nel primo caso del rifacimento della protesi mobile e nel secondo caso richiede la sostituzione degli incisivi centrali superiori con protesi fissa e rinnovi.

Referto del Pronto Soccorso

Il medico del Pronto Soccorso nel secondo caso riscontra: “Contusione arcata dentaria superiore con rottura di incisivi”.

Visita del CTU

Alla visita del CTU, effettuata in presenza dell’odontoiatra dell’Assicurazione e del legale del paziente, viene riscontrata la mancanza degli incisivi centrali superiori, con ossificazione completa degli alveoli.

Risultando evidente la inattendibilità di quanto denunciato dal paziente, il legale dichiara che avrebbe chiesto l’archiviazione del contenzioso.

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CASO 13

Il fatto

Un paziente dichiara di aver riportato la frattura coronale di un incisivo centrale superiore in seguito ad un incidente stradale.

Referto del Pronto Soccorso

Riferita frattura incisivo superiore”.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Alla visita, effettuata dopo un mese dall’incidente denunciato, l’incisivo non presenta fratture recenti, ma una vecchia frattura del bordo incisale del 21. E’ presente morso in testa e, in occlusione, si osserva contatto della superficie fratturata con il dente antagonista. Si conclude che nessun danno il paziente ha riportato nel sinistro. Si fa presente inoltre che quando il medico del Pronto Soccorso scrive: “Riferita…”, vuol dire che egli non fa diagnosi, ma riporta soltanto ciò che il paziente dichiara.

Relazione del CTU

Condivide quanto viene asserito dall’odontoiatra dell’Assicurazione e non riconosce alcun risarcimento.

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CASO 14

Un caso emblematico

Il fatto

Una paziente dichiara che, quale terza trasportata nell’autovettura del proprio marito e sedendo a lato di questi, a seguito di una brusca frenata effettuata dal conducente per evitare di investire un cane, pur avendo la cintura di sicurezza allacciata, nel mentre si accingeva ad accendere una sigaretta, batteva la bocca sull’accendino che a sua volta batteva sul vano portaoggetti. In seguito all’urto la paziente dichiara di essersi procurata la rimozione di un ponte superiore fisso di 10 elementi, con frattura dei monconi sottostanti e la rimozione di un ponte inferiore fisso laterale di 3 elementi.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Fa presente che il lieve trauma sugli incisivi superiori, descritto dalla paziente, non poteva determinare il danno dichiarato.

Acclude Rx che mostra denti affetti da carie destruente e parodontopatia.

Relazione del CTU

Il CTU, non odontoiatra, riscontra nesso di causalità tra l’evento lesivo e il danno denunciato.

Sentenza

Il Giudice non riconosce il nesso causale e condanna la paziente al pagamento di £ 5.000.000 per spese di giudizio.

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CASO 15

Il fatto

Un ragazzo subisce un infortunio in un parco giochi riportando la frattura minimale di un incisivo e la frattura del terzo incisale di un altro incisivo.

Relazione dell’odontoiatra di parte

Richiede ricostruzione in composito per la frattura minimale con rinnovi ogni 2 anni. Per l’altro incisivo richiede terapia canalare, perno moncone e corona in oro-ceramica da rinnovare ogni 8 anni.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Riporta quanto pubblicato da vari Autori:

  1. I restauri in composito hanno una durata di 7 anni per Scarpelli  M. L. et Al.1 Hanno una durata di 7-10 anni per Vanini L.2 E’ stato dimostrato da Spreafico R., Skeeters et Al. che dopo 15 anni il 95% dei restauri mantiene ancora la sua funzione se sono rispettate le tecniche di applicazione e le procedure di odontoiatria adesiva.3
  2. La durata delle protesi in oro-ceramica è, per la maggior parte degli Autori, di 15 anni. In un recentissimo lavoro evidenziato da Scarpelli M. L.7 la durata è stabilita in 12,5 anni. Gli Autori che riportano 10-15 anni non precisano il tipo di protesi per cui occorre capire che la durata di 10 anni si riferisce alle protesi mobili o in oro-resina e che la durata di 15 anni si riferisce a quelle in oro-ceramica9.
  3. Scarpelli M. L. et Al. riportano che l’età limite per i rinnovi è fissata a 75 anni, dato equivalente per maschi e femmine e che nell’arco della vita può essere concesso un solo rinnovo per gli impianti osteointegrati1.

Relazione del CTU

Riconosce rinnovi conservativi ogni 7 anni e corona in oro-ceramica ogni 15 anni e fino a 75 anni.

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CASO 16

Il fatto

Una paziente cita in giudizio un odontoiatra per la mancata osteointegrazione di due impianti, con conseguente perimplantite. Gli impianti sono stati successivamente rimossi. La paziente, oltre alla richiesta del danno emergente e biologico, dichiara di non essere stata informata dei rischi ai quali sarebbe potuta andare in contro. Il contenzioso è appena all’inizio.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Per quanto riguarda la denunciata mancanza del consenso informato si rileva che non è prescritto obbligatoriamente la forma scritta e che inoltre l’onere della prova della mancata informazione e più specificatamente l’onere di provare la non esauriente comunicazione preventiva dei rischi connessi all’interessato è, dalla giurisprudenza prevalente, posta concordemente a carico del paziente sia in ambito civile e a maggior ragione penale (Corte di Appello di Milano, I sez. civ., Sent. n. 468/95; in senso conforme Corte di Appello di Milano, I sez. civ. 30/4/1991, confermata dalla Corte di Cassazione, Sent. n. 10014/94)4.

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CASO 17

Il fatto

Un paziente dichiara che in seguito ad un incidente stradale ha riportato la rottura di una protesi fissa in oro-resina.

Referto del Pronto Soccorso

“Trauma facciale con rottura protesi fissa superiore”.

Relazione dell’odontoiatra dell’Assicurazione

Rileva che la protesi è di vecchia fattura con resina usurata, decolorata e rotta in varie zone anche lateralmente.

Fa presente che ai fini risarcitori la durata di una protesi fissa in oro-resina è di 10 anni e che

“per i rifacimenti protesici il risarcimento sarà unico con riproduzione della stessa protesi (stesso materiale) e il valore dovrà essere ridotto di una quota proporzionale al periodo di utilizzazione della protesi danneggiata nei confronti della generica previsione di durata media”.9

Relazione del CTU

Fa presente che le faccette in resina della protesi sono rotte per vetustà e suggerisce di concedere al massimo un contributo per il rifacimento della protesi pari al 50%.

 

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Fantoni A., Ferrieri G., Scarpelli M. L.: Frequenza delle ripetizioni dei restauri conservativi e protesici. Dent. Mod. 1999-8.
  2. Vanini L.: Nuovo approccio nella ricostruzione complessa del dente anteriore vitale o trattato endodonticamente. G. It. Endo, 1991.
  3. Spreafico R.: Restauri diretti e semidiretti in resina composita. Cecchinelli Graphital. Genova. 2000.
  4. Montagna F., Scarpelli M. L., Daleffe L., Sfregola G.: Consenso alla cura. Fronte Stomatologico n. 5-9, Maggio-Settembre 2001.
  5. Scarpelli M. L.: Il contenzioso medico legale in odontoiatria. Conferenza presso l’Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Foggia. 25 Gennaio 2002.
  6. Bargagna et Al.: Guida orientativa per la valutazione del danno biologico permanente. Giuffrè 1996.
  7. Paternoster, Zarone, Di Lorenzo, Quaremba, Buccelli: Durata delle protesi dentarie fisse. Gruppo Italiano Antropologi e Odontologi Forensi: Congresso Nazionale, Settembre 2001.
  8. Cortivo et Al.: Il risarcimento del danno in traumatologia dentaria. Piccin 1990

Montagna F., De Leo D., Carli P.O.: La responsabilità nella professione odontoiatrica – Ed. Promoass 1998.